תאריך:
אני מציג.ה בזה את עצמי לתפקיד של חבר.ה בועדת ההיגוי של ארגון מאל"י בבחירות שייערכו בתאריך:
שם משפחה:
שם פרטי:
מספר ת.ז.:
כתובת דוא"ל:
שם המוסד החבר:
פרטי מנהל.ת היחידה או הארגון שאישר.ה את התמודדותי
תפקיד בארגון:
כלי נגישות
