תאריך:
שם המוסד:
כתובת המוסד:
שם מלא של איש/אשת הקשר:
תפקיד של איש/אשת הקשר:
דוא"ל של איש/אשת הקשר:
מספר טלפון של איש/אשת הקשר: התשלום השנתי הוא 750 ש"ח (500 ש"ח לשנה הראשונה.) אפשר לציין אמצעי תשלום מועדף: העברה בנקאית, המחאה, או כרטיס אשראי.
כלי נגישות