שם יום העיון:
תאריך בו מתקיים יום העיון:
שם המוסד חבר מאל"י: כתובת המוסד חבר מאל"י:
שם מלא של המשתתף.ת: כתובת מייל של המשתתף.ת:
שם מלא של איש/אשת הקשר: תפקיד של איש/אשת הקשר: דוא"ל של איש/אשת הקשר: מספר טלפון של איש/אשת הקשר: ניתן לשלם בהעברה בנקאית, המחאה, או בכרטיס אשראי. עלות כל משתתף נוסף מעל 3 משתתפים הוא 50 ש"ח.