תאריך:
אני מציג.ה בזה את עצמי לתפקיד של חבר.ה בקבוצת העבודה עלמא של ארגון מאל"י :
שם משפחה:
שם פרטי:
מספר ת.ז.:
כתובת מייל:
שם המוסד החבר:
פרטי מנהל.ת היחידה או הארגון שאישר.ה את השתתפותי בקבוצה
תפקיד בארגון:
כלי נגישות
